L’expertise medicale di valore

É con il Dott. Maurizio Ronconi, Direttore del reparto di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Gardone Val Trompia che affrontiamo le delicate tematiche delle patologie venose, malattie che, seppur benigne, nelle loro evoluzioni possono sociare anche in quadri di gravità spesso inaspettati. Oggi eccellenza nel nostro Paese è proprio l’ospedale di Gardone Valtrompia, il presidio facente parte dell’Asst degli Spedali Civili di Brescia che ha saputo distinguersi come polo elitario nel trattamento di tutte le patologie venose.   

Innanzitutto qual è stato il suo background e qual è il ruolo che occupa oggi?

Sono nato e cresciuto nella Chirurgia Universitaria degli Spedali Civili di Brescia guidato da colui che reputo il mio grande Maestro, il Prof. Stefano Maria Giulini. Qui vi rimasi per ben ventuno anni per poi essere nominato Primario della Chirurgia del Presidio di Gardone Valtrompia. La mia fortuna più grande è stata proprio quella di crescere in un ambiente altamente performante, in cui si alternavano le classiche competenze di chirurgia generale ed oncologica con quelle legate alla chirurgia vascolare. Ebbi quindi la possibilità, diversamente da quanto normalmente accade oggi, di potermi formare in maniera completa, approfondendo anche il ramo vascolare e crescendo in un ambiente eccezionale dal punto di vista delle perfomance. Furono anni contraddistinti anche da grandi evoluzioni in termini di ricerca, congiuntura che mi condusse a partecipare al progetto del trapianto di fegato a Brescia cogliendo l’opportunità di lavorare per un anno in Francia, a Strasburgo, e potermi perfezionare su questa tecnica. Un’esperienza straordinaria.

Quali sono le principali e probabilmente più comuni patologie di cui si occupa sia a livello ospedaliero che ambulatoriale?

Avendo questa storia alle spalle anche a Gardone Valtrompia ho cercato di replicare quelli che sono sempre stati i miei interessi: da una parte la chirurgia oncologica addominale dall’altra quella vascolare. Qui ho potuto sviluppare moltissimo la patologia delle vene anche grazie alla profonda considerazione che l’Azienda ospedaliera ha dimostrato nell’iniziativa, prerogativa che negli anni ci ha condotti a diventare dei veri referenti per tutto quello che riguarda la patologia venosa. Nel corso del tempo abbiamo affinato la nostra preparazione sviluppando diverse tecniche di cura per i pazienti affetti da vene varicose, non solo per quanto riguarda le più moderne tecniche in sala operatoria ma anche per trattamenti non chirurgici.Proprio questa mattina, a proposito di tecniche non chirugiche, ho eseguito un’ablazione laser di una vena varicosa, una tecnica endovascolare in grado di curare la varice senza ledere l’estetica della gamba. La procedura infatti, condotta sempre sotto guida ecografica, permette di curare la vena grazie ad una piccola puntura, con una sonda, laser o radiofrequenza, conducendola alla guarigione in maniera assolutamente non invasiva e con un risultato cosmetico davvero eccezionale. In poche parole senza lasciare quei tagli e cicatrici a cui eravamo abituati un tempo. Gli interventi che eseguiamo oggi hanno il grande vantaggio di annientare i tempi di convalescenza rendendo il paziente, una volta eseguito l’intervento, libero di tornare alle sue azioni quotidiane con ripresa immediata anche per le attività sportive.

Quali sono i primi campanelli d’allarme che dovrebbero condurre il paziente alla risoluzione del problema contattando lo specialista? 

Esiste una classificazione di gravità della patologia venosa universalmente utilizzata e si chiama CEAP, un acronomico che prende in considerazione quattro variabili di cui la più importante è l’esame clinico. Viene sostanzialmente definita la gravità con una scala da zero a sei proprio in riferimento alla compromissione degli arti inferiori.Se, ad esempio, il CEAP zero non prevede nessun coinvolgimento degli arti inferiori il CEAP 1 genera la comparsa dei cosiddetti capillari, più propriamente definite teleangectasie, l’iniziale segno che nel circolo venoso qualcosa non va più come dovrebbe. Da questo stadio poi è tutto un crescendo di gravità sino ad arrivare ai gradi più severi con la comparsa di ulcere e sanguinamenti più importanti. Spesso molte pazienti si rivolgono allo specialista per un puro fattore estetico quando invece i “capillari” possono rappresentare il primo segno di una vera patologia delle vene con importanti possibili sequele. É necessario e fondamentale invece attuare una completa diagnosi proprio per individuare quel “network” venoso che si insidia anche negli stati più profondi e non solo quelli visibili dal nostro occhio. Per questo, quando si parla di vene, è fondamentale eseguire sempre un ecocolor-doppler, l’unica indagine in grado di poterci fornire le linee guida per curare la malattia venosa.Quello che assolutamente sconsiglio è l’affacciarsi a tecniche, come per esempio la cosiddetta “Trap”, che si limitano a trattare ciò che si vede in superficie e quindi a soli fini estetici, senza indagare in profondità tutta la rete vascolare venosa dell’arto.  Soluzioni estetiche a breve termine si confermano solo dei palliativi.Anche un buon medico estetico, prima ancora di trattare i capillari delle sue pazienti, dovrebbe richiedere ed indurre la paziente ad effettuare un ecocolordoppler.Ciò che dovrebbe in buona sostanza condurre i pazienti a rivolgersi allo specialista non riguarda ciò che si vede sulle nostre gambe ma ciò che accade in profondità. Trascurando e ignorando tali circostanze, che nascondono profonde evoluzioni, è possibile andare incontro a ipotesi ben più gravi come trombosi e embolie polmonari.Nella patologia venosa, in definitiva, seppur considerata benigna possono nascondersi complicanze temibili, motivo per il quale non deve essere assolutamente confusa come una patologia estetica. 

Che tipo di malattia è quella venosa?

La patologia venosa ha due caratteristiche fondamentali: la prima è che si tratta di una malattia cronica, persistente per tutta la vita. La seconda invece riguarda la forte familiarità, l’ereditarietà; esistono famiglie di “varicosi” in cui più persone dello stesso ambito familiare presentano patologie legate alle vene come le stesse vene varicose, oppure le emorroidi o anche il varicocele, tutte condizioni che prevedono alla base una alterazione ereditaria nella struttura stessa della parete venosa. Il modo corretto per approcciarsi a queste patologie è quello di studiare il sistema venoso nel suo insieme, seguendo le linee guida suggerite dalle varie Società Scientifiche Nazionali ed Internazionali. A questo proposito, con grande onore devo anche rivelarle che proprio qualche mese fa sono stato eletto Presidente dell’AFI, l’Associazione Flebologica Italiana, tra le prime Società Scientifiche italiane in questo ambito, compito sicuramente arduo, che ho accettato di buon grado proprio pensando al compito che hanno le società scientifiche di diffondere cultura presso i Medici specialisti, le Istituzioni, e anche tra gli stessi pazienti. 

La schiuma sclerosante permette di curare la malattia varicosa in pochi minuti, in ambulatorio senza alcun tempo di fermo per la non invasività, ce ne parla?

É una tecnica meravigliosa comparsa già nei primi lavori di letteratura medica del 2000, sdoganata poi dal Consensus Meeting Europeo di Tegernsee del 2006 che ha dettato le linee guida per l’utilizzo della schiuma. La schiuma, in realtà, non è altro che un farmaco che in medicina esiste già da moltissimi anni. L’innovazione, in questo caso, risiede nella somministrazione, non più iniettato come liquido ma miscelato con gas (Co2) o aria ambiente, divenendo una schiuma vera e propria dalla consistenza semi-solida, che ricorda in qualche modo la “mousse” che si prepara in cucina. La schiuma ha contribuito a quello che un po’ enfaticamente viene chiamato il “il rinascimento della flebologia” perchè ha cambiato totalmente la prospettiva di cura, soprattutto nei pazienti già operati, che, considerando la cronicità della malattia, assume un valore veramente formidabile.Infatti, per la media dei chirurghi tornare su una varice già operata non rappresenta un intervento semplice; la schiuma, in questo caso, ha profondamente cambiato la storia di questi pazienti consentendo loro un intervento molto meno invasivo e una tecnica sicura e molto delicata.

Come avviene il trattamento? 

La schiuma viene iniettata all’interno della vena sotto guida ecografica producendo un danno guidato della vena e l’innesco di una reazione infiammatoria locale vera e propria (con i classici segni rubor, tumor, dolor, calor) che nel proseguo del suo sviluppo porta alla chiusura del vaso stesso, proprio come se fosse una cicatrice. Il vantaggio consiste proprio nel poter escludere la sala operatoria e poter riprendere le proprie attività subito, nell’immediato. 

Questo avviene anche per le emorroidi, una patologia che molto spesso vuoi per imbarazzo o per paura, dissuade il paziente nel cercare una soluzione con lo specialista…

Pensi che la patologia emorroidaria nei paesi a nord dell’Equatore coinvolge almeno il 70% della popolazione. Ciò significa che il 70% della popolazione ha avuto un episodio legato alla presenza delle emorroidi almeno una volta nella vita. Questo ha a che fare con molteplici fattori, quali ad esempio una dieta povera di fibre o la familiarità, e nonostante  possa rivelarsi così frequente e comune nessuno ne parla. Noi qui all’ospedale di Gardone Valtrompia abbiamo un ambulatorio dedicato di proctologia dove trattiamo la malattia emorroidaria anche con tecniche endovascolari, così come accade per le gambe. 

Mi sta dicendo che la schiuma può essere utilizzata anche per curare le patologie emorroidarie?

Certamente. Non abbiamo fatto altro che mutuare il know-how sul trattamento delle vene varicose “traslocandolo” in un’altra parte del corpo. La tecnica che si utilizza non è proprio identica ma con caratteristiche simili. Viene infatti utilizzato, per il comfort del paziente, un endoscopio flessibile, strumenti piccolissimi che però consentono di indagare la patologia. Sempre sotto la guida della telecamera viene iniettata la schiuma in maniera assolutamente indolore. Un trattamento che dura pochissimi minuti e in grado di sollevare il paziente dall’intervento chirurgico. Dopo il trattamento il paziente potrà nell’immediato tornare alle sue attività quotidiane e sportive.Oggi, è bene specificare, il gold standard per il trattamento delle emorroidi è e rimane la chirurgia; ma la chirurgia non è l’unico trattamento che si possa fare. In Ospedale operiamo soprattutto emorroidi di terzo e quarto grado con prolasso emorroidario, mentre emorroidi di primo e secondo grado possono giovarsi con estrema soddisfazione per il paziente della terapia con la schiuma.  Nella valutazione preoperatoria dei pazienti con emorroidi è fondamentale non trascurare mai possibili segni di allarme quali ad esempio il sanguinamento (proctorragia), poichè il sangue deve sempre essere interpretato come segnale d’allarme. Infatti, se la causa risiede al 70% nella patologia emorroidaria, è necessario sempre e comunque escludere tutte le altre patologie fonte di sanguinamento come i diverticoli, le malattie infiammatorie croniche intestinali, gli adenomi e purtroppo anche i cancri del colon e del retto. La colonscopia, che di routine i nostri pazienti in cura eseguono, è l’esame di riferimento e di prevenzione in grado di escludere ogni altra più severa eventualità. 

Le recidive possono comparire sia dopo l’intervento chirurgico che in seguito al trattamento con la schiuma?

La risposta è sì, però forse “recidiva” non è il termine più appropriato. Parlerei piuttosto di evoluzione della malattia. Eventualità di questo tipo non dipendono tanto dalla tecnica utilizzata ma dall’evoluzione della malattia, che può generare nel tempo nuovi e ulteriori gavoccioli emorroidari.Il vantaggio di queste tecniche risiede proprio nella loro miniinvasività e nell’opportunità di poter ripetere il trattamento senza dolore, senza tempi di fermo e senza doversi affacciare più e più volte alla chiurgia. 

Ma qual è la tecnica più efficace?

La grande capacità del flebologo moderno è proprio quella di individuare e conoscere tante tecniche e utilizzare quella migliore per il suo paziente. Parliamo proprio di taylored-surgery, una vera chirurgia ritagliata in maniera “sartoriale” sul paziente, che curi la patologia in maniera standard e secondo linee guida ma declinata tenenedo conto di ogni variabile individuale relativa al paziente. Un concetto da noi a Gardone Valtrompia talmente radicato da condurci per esempio a guarire un paziente con i due arti inferiori affetti da vene varicose di diverso diametro nei due arti attraverso più tecniche, per esempio un lato con una tecnica emodinamica molto sofisticata denominata CHIVA e l’altro lato mediante un’ablazione endovascolare con laser o radiofrequenza. Come dicevano i nostri padri latini “modus in rebus”, cioè applicare il metodo migliore per “quella cosa lì”. Per arrivare a questo obiettivo bisogna innanzitutto conoscere le varie tecniche e, secondariamente, non limitarsi mai a trattare solo ciò che si vede ma porsi sempre domande sulla genesi della malattia, indagando con tutti gli strumenti necessari, nel nostro caso l’ecocolordoppler o la colonscopia. In questo mondo che va a cento all’ora, dove tutto accade in fretta, spesso si pone poca attenzione alla diagnosi e si pensa subito alla terapia, quando invece la diagnosi è fondamentale ed è la matrice della corretta terapia e della cura.